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医保管理联合督查工作实施方案(试行)

发表时间: 2020-11-15 10:50:30

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

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为进一步加强医保病人的管理,全面落实各项医保管理制度,规范医疗行为,有效控制医疗费用的不合理增长,杜绝各种医保欺诈行为的发生,做到合理检査、合理治疗,切实维护好医保基金的安全,保障参保患者的利益,经医院研究决定,以医保管理为抓手,成立落实医保制度联合督查小组,对全院医疗、护理、收费等环节管理进行督导检查,现将工作安排如下:

一、组织领导

为使联合督查工作取得实效,达到以督查促工作方法改进、促医疗质量提升的目的,成立联合督查工作领导小组。

  :王德  钱军

副组长:康东        王凯宏  高鹏程  马维军

  :王福正  殷培琴          廖祝华

杨晓梅  张旭晖  王爱英  王宝平  王鸿斐

办公室:设在医保办,办公室主任:马维军(兼)

  :廖祝华  王鸿斐

二、督查组工作职责

根据医疗质量管理制度、医保管理制度、价格收费制度、合理用药相关制度、医用耗材的使用规范等要求,由分管院领导负责,主管职能部门牵头,按制度规范要求,每月对在院及出院医保病人的合理检查、合理用药、合理收费及医用材料的合理使用、医保信息管理等进行检查。

(一)医疗质量督查组

负责院领导:马维军

主管职能部门:医务部,责任人:张锋

督查内容:负责对医保病人整个诊疗环节医疗质量的监管。①是否存在低标准住院、无指征检査或过度检查(检查项目与疾病诊断无关、且未在病程中记载理由的视为不合理检查),诊疗过程是否符合医疗质量管理制度、中医适宜技术应用是否规范、医用材料使用是否规范等问题。②医疗文书是否真实可信。③告知义务履行是否到位,是否签订《自费项目使用知情同意书》。④次均费用超标准产生的原因。⑤病历书写质量及核心制度落实情况等。

(二)合理用药督查组

负责院领导:马维军

主管职能部门:药剂科,责任人:王爱英

督查内容:负责对医保病人合理用药进行督查。①是否存在无指征用药,辅助用药是否合理。②有无不合理使用抗生素、超范围或超剂量用药,诊断、病程记录与用药是否一致。③门诊用药是否规范,与诊断是否相符;有无超标准、超剂量开药。④门诊慢病处方有无超范围开药等。

(三)价格收费督查组

负责院领导:马维军

主管职能部门:护理部、价格科,责任人:闫莉

督查内容:负责对医保病人医疗收费情况进行督查。①有无分解收费、重复收费、漏费现象。②记费是否合理以及“三单”是否一致。③有无自立项目收费、不合理退费等。

(四)医保政策执行情况督查组

负责院领导:马维军

主管职能部门:医保办,责任人:王鸿斐

督查内容:负责医保政策执行情况的督查。①督查医保病人“人-证”相符情况,检査是否存在冒名顶替住院、挂床住院,督促科室及时完成在院病人的医保登记。②严格执行医保报销政策,检查有无扩大医保报销目录、超范围报销等问题。③精准扶贫、低保户、五保户等特殊群体医保政策是否执行到位。④医保凭证是否完整,医保帐目是否清晰,医保单据保存是否齐全。⑤医保政策传达的是否及时,医保政策的考核。⑥每月21日向各督查小组送达当月医保出院病人结算报表。

(五)医用材料督查组

负责院领导:高鹏程

主管职能部门:设备科,责任人:王宝平

督查内容:负责对医保病人医用材料使用的规范性、合理性进行督查。①医用材料使用的规范性、合理性,高值耗材使用是否履行院领导审批手续,是否有《使用知情同意书》。②检查科室是否存在私自购置医用材料的现象。③检查医院所购置医用材料的手续是否齐全,是否阳光采购。

计算机中心负责提供各督查组所需数据资料。

三、督查办法

(一)出院病人定期督查:每月各督查组根据医保办提供的医保结算报表(每月21日提供),抽调不少于10%的病历,组织专家按督查内容进行检查。

(二)在院病人不定期检查:各督查小组根据各自职责,组织专家不定期对各科室在院病人进行检査,每季度不少于1次。

(三)科室自查:科室自行按医保管理及医疗制度要求,对本科室工作进行自查,存在问题及时整改,自查结果科室按本科室考核办法自行处理。

四、督查结果的处理

(一)程序:各督查小组次月1日前,将检查结果报督查组办公室,由办公室汇总后,将督查结果反馈给问题所在科室,科室在3个工作日内将申诉资料提交督察组办公室,办公室审核后提交联合督査领导小组,再由联合督查领导小组进行复议,最终确定督查结果与处罚结果。

(二)处罚:

1.违规项目所占的全部金额由科室承担,财务部负责落实。违规项目责任人承担违规金额80%的处罚,科主任或护士长承担违规金额20%的处罚。

2.如果检查中发现有违纪问题,交由院党委、纪委依规进行核实处理。

3.如有违法行为,依法移交司法机关审核处理。

五、责任追究

为使这项工作能切实取得成效,促使我院医保管理、医疗质量管理、医院综合管理精细、有效,确保医保基金安全、医疗管理规范,必须层层靠实责任,实行责任追究制。

科室医务人员出现违规问题,科主任或护士长负有管理不力责任;如连续发生违规问题,由联合督查领导小组对科主任护士长进行诫勉谈话。如出现违纪、违法问题,由院党委、纪委对当事人、科主任、护士长依规给予党纪、政纪处分。

形成层层负责、严格管理、责任追究的高压态势,确保以医保管理为抓手的联合督查工作真正取得成效。

六、督查组奖惩办法

为了保证检查有成效,责任有落实,各督查小组要切实负起责任来,本着认真负责的精神,踏踏实实的工作作风,按规定、要求完成督查工作。医院将按责、权、利相结合原则,赋予督查组检查考核权利,按督查工作量和督査工作质量给予一定的劳务报酬。如督查组工作不利,使检查流于形势,不能发现问题或发现问题知而不报,导致上级部门检查出问题,将依据职责追究督查小组的责任。

本工作安排由督查组办公室负责解释。


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