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患者评估制度

发表时间: 2020-11-15 12:00:38

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

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为了保证医疗质量,保障患者生命安全,根据《医院工作制度与人员岗位职责》《三级综合医院评审标准》(2018版)等法律法规,结合我院实际,制定本管理制度。

一、评估人及资质

对患者病情进行评估工作由在我院注册的执业医师和护士实施,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

二、重点范围

包括住院患者病情评估(含住院期间再评估)、麻醉前、手术前后评估、出院前评估、急危重患者的病情评估、高龄患者的病情评估等。

三、评估标准和内容

一般住院患者主要采用《住院患者病情评估表》的标准和内容;特殊患者的病情评估参照特殊的病情评估标准和内容,如ICU患者按APACHE -Ⅱ评分,昏迷患者可以按格拉斯哥昏迷评分(GCS)等。

四、时限要求

普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估;急危重症患者立即评估;病情有变化随时评估;住院超过一周患者,第8日进行住院患者再次评估;手术前、麻醉前评估在术前24小时完成;手术后患者48小时内完成手术后评估;出院患者完成出院前评估。

五、记录文件格式

住院患者评估,设计有专用表格的评估项目,采用专用表格;无专用表格的,在病程记录中记录。

六、评估操作规范与程序

入院病情评估由诊疗组长(或主诊医师)会同本组医师二人以上共同完成;特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字确认;住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主管医师(住院医师或主治医师)一人完成,上级医师复核并签字确认;出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

七、患者病情评估制度执行情况考核

科室质量安全管理小组定期考核患者病情评估工作;医务部每季度实施检查、考核、评价,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。

八、本制度由医务部负责解释。

    附:患者病情评估表

附件:              

患者病情评估表

 

科室             床号             住院号

 

 

 

一般资料

姓名      性别       年龄      职业       民族                             

初步诊断                                          

入院时间                  

入院方式:□步行  □轮椅  □平车   □背入        

   次入院

联络人           电话             与患者关系      

社会保障情况:□职工医保 □居民医保 □新农合 □离休 □工伤 □自费 □其他

 

 

 

 

 

 

 

 

 

营养状况 □ 良好  □ 一般 □ 不良 □ 严重不良

心理情况患者情绪是否不稳定抑郁或焦虑 □  1、是  2、否

过敏药物或食物:□无  □有:              

大小便:  □正常   □异常:                   
意识状态:□清楚   □嗜睡   □烦躁    □昏迷    □其他           
自主能力:□正常   □全瘫   □截瘫    □偏瘫    □其他           

生命体征:T        P         R           BP           体重       

病情严重程度  □病危     □病重   □疑难   □一般

是否有合并症    □否     □是                                        

是否需要输血        1.是 □2、否  3.进一步诊治后再定

是否需要全科讨论□      1.是 □2、否  3.进一步诊治后再定

是否需院内会诊       1.是 □2、否  3.进一步诊治后再定

是否需要转科        1.是 □2、否  3.进一步诊治后再定

是否需要外院会诊□      1.是 □2、否  3.进一步诊治后再定

是否需要转院        1.是 □2、否  3.进一步诊治后再定

是否属于15天内再入院□ 1.   2、是  原因:                                                       

是否属于再次手术□      1.  2、是原因:    1.周期或序贯治疗

 2、出院新发疾病□    3.原有病情反复或加重       4.出现并发症 

5、其他 

风险因素评估

心脑血管:□无  □有:             呼吸系统:□无  □有:                
消化系统:□无  □有:             神经系统:□无  □有:                
其他:    □无  □有:                                                       

 

 

不良后果及预后:                                                               

患者及家属注意事项:                                                                

诊疗计划:                                                               

                                                              

评估等级:   一般     病重    病危    处置结果:    

        转院

护理等级:  □特级护理    □一级 护理    □二级 护理   □三级护理

收集资料时间             评估医师签名              上级医师签名               

此表于患者出院时存于病历


 


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