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重症患者分级查房及多科联合查房制度

发表时间: 2020-11-15 12:06:48

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

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为了确保重症患者能够得到持续医疗救治,落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,培养良好的医疗行为和医疗习惯,制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。

患者查房从范围分为科内查房,科间查房,院内查房;从级别分主任/副主任(科主任)查房,主治医师查房,住院医师查房。

一、科内查房

(一)查房频次及时限

1.科主任、副主任医师查房。每周至少1次,应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间,对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。

2.主治医师查房。对一般病情患者的查房每日至少1次,由住院医师及有关人员参加,住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般患者在24小时内查房;对新入院的危重患者应在8小时内查房;对住院期间的危重患者应随时查房,且至少不少于每日两次。

3.住院医师。对所管患者要全面负责,对一般患者每日至少查房两次,危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示,书写整理病历,及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

(二)查房基本规范

1.查房前,在交班会上应明确查房的患者及患者数,以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制,避免故此失彼。

2.下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作,如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3.查房应严格掌握医师级别,做到自上而下逐级严格要求。

4.查房时应衣着整洁、佩戴胸卡,站立时应有站姿,不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳,更不允许说不适宜的语言,以免造成不良影响及后果。

5.查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于科主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧,与科主任医师相对;护士长站立于床尾;其余相关人员站于周围,但应与主要查房人员保持一定距离,以确保充分的检查空间。

6.带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。

(三)查房内容要求

1.科主任、副主任医师查房。应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导,重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2.主治医师查房。要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查,听取医生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

3.住院医师查房。要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者,同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录。

二、联合查房

危重患者涉及到多学科医疗专业,他科专业情况比较明显,为了患者能够得到持续连贯医疗诊治,改进医疗服务服务和流程,提高诊治率,执行多科联合查房制度。

(一)科间查房:由经治医师提出, 上级医师同意填写会诊查房申请单。非急诊会诊, 将会诊申请发送到被邀科室主任或邀请查房医师,会诊医师应在 24小时内会诊查房, 并完成会诊查房记录。急诊会诊查房, 以电话邀请被邀请的医师, 被邀医师应当在规定10分钟内参加查房,完成会诊查房记录。

(二)多科查房:由科主任向医务部提出, 并提供病历摘要。医务部确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房,由业务院长或高年资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。查房工作一般由科主任主持,住院医师要做好会诊前的准各, 并详细介绍病史,做好查房记录。

三、重症医学科多学科协作和支持机制

入住重症医学科患者常有多系统多器官的病变,病情危重且错综复杂,需要多科室通力合作。为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、最优化的治疗流程,以解决临床疑难病例的诊断和诊疗问题,特制定本协作和支持机制。

1.重症医学科患者由重症医学科医生负责管理,重症医学科医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

2.重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治,患者原发疾病的相关专科情况,主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

3.对高危患者、疑难病例,建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。

4.凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多科会诊。

1)科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊:会诊医师应在12小时内完成,并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员,应在10分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。

2)院内多科会诊:由科主任提出,商定会诊时间,通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5.重症医学科患者病情需要如输血、化验、CTB超等检查。各科室积极协调配合,按“绿色通道”办理。

6.加强与患者及家属沟通,如遇急危重症患者,家属情绪激动,预期可能发生过激行为或医闹的,立即口头或电话通知保卫科,必要时由保卫科通知公安部门介入处理。

7.如遇群体性事件或突发性事件,必须立即报告科主任,同时报告医务部或总值班。

 


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