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输血全过程质量管理办法

发表时间: 2020-11-15 12:15:17

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

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一、目的
本程序规定了临床输血过程控制的内容、要求和方法,以确保所有业务过程达到规定的质量要求。
   二、范围
本程序适用于本院从医师填写用血申请单、血样采集、核对、查血型配血到血液输注、输注后观察记录全过程的控制。
   三、职责
   (
一)本程序由医务部归档管理。
   (
二)输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理、科学用血,协调解决过程控制中的问题。
   (
三)各临床用血科室医师应根据患者病情填写输血申请单、完成输血知情同意书、了解输血利与弊。
   (
四)护士负责采集患者血样、并将其连同申请单送到输血科和检验科。
   (
五)输血科负责接收、核对、登记申请单及血样,核查输血指征,确定是否需要输血治疗。进行血型鉴定与交叉配血,并参与有输血反应的患者的相关检测与调查。
   (
六)用血科室护士负责患者输血过程观察,对有输血反应的及时通知医师和输血科人员,填写输血反应回报单。
   (
七)检验科负责输血前输血传染病的检测和检测结果的发布等工作。

(八)输血管理委员会负责过程的质量监督和验证,检查标准操作规程的符合性。
   (
九)医务部负责业务工作的日常监督检查。

四、工作程序

(一)用血计划的制定:

1.输血科根据前一年的用血情况和未来发展趋势制定年度用血计划。

2.输血科根据用血计划确定不同种类血液的每周最低库存水平,既保证有充足的血液使用,又能最大限度控制血液的过期报废。

3.各科室根据患者病情制定每日用血计划并提前上报输血科。

(二)用血前准备工作的控制。

1.计划确认

(1)择期手术患者用血应在手术前一天上午将血样及输血申请单送到输血科。

(2)择期手术用血量预计大于2000ml以上者,提前2天送血样和输血申请单到输血科,并报送医务部审批。

(3)急诊用血可随时送血样与申请单到输血科。

(4)RhD)阴性患者或其他稀有血型,小量用血者(=100ml),机采血小板,冷沉淀制剂等,输血科接到申请后应尽快与血站联系,结果随时电话通知临床科室。

(5)临床手术科室备血需在前一天送血样、输血申请单到输血科。配血未用者临床科室主任,护士长,输血科主任同时签字后方可退费(血型鉴定及配血费除外)。

2.人员的控制

(1)人员资质:相关岗位人员应具备与之岗位要求相一致的资质。

(2)应经过培训,掌握所从事工作内容和要求,获得与其岗位相关的文件。

(3)认真履行岗位职责,严格按照操作规程进行操作。

4)送(取)血样(液)人员必须是医护人员,严禁患者家属送(取)血样(液)。

3.设备使用和维护保养控制

(1)首次操作者在使用设备前必须经理论和实际操作技术培训。培训内容包括设备基本性能操作规程、维护保养等。

(2)生产过程的主要设备实行专人维护、保养;有使用、维护和校准记录。
    (3)
各室要保证设备保持在适宜的环境、温湿度、清洁度下工作,实验器具物品摆放整齐有序。
    (4)
遵守工作操作规程;保证设备正常运行,各仪器的操作见相应仪器操作规程。发现异常停机,通知设备科检修。
   4.
物料的控制
   (1)
库房要按照合格、待检、不合格分区储存物料,并作好标识。
   (2)
各室工作人员在领物时注意做好外观、标识的检查;试剂要检查储存温度。
   (3)
试剂使用前应按操作规程进行确认。
   (4)
发现异常及时通知相关部门。
   5.
方法的控制
   (1)
每个岗位所提供的操作规程和方法必须符合国家相关法律法规或操作规范规定的要求。
   (2)
每个岗位有三项职责:上道工序的检查和验证者、本岗位工序的操作者、下道工序的检验者,每个岗位的工作人员对其职责范围内的质量负责。
   6.
环境控制
   (1)
感染科定期对卫生质量进行采样抽检,并交相关科室进行检测。
   (2)
检验科定期对卫生质量进行检测。
   (3)
各科室对工作场所要每日进行紫外线消毒,各实验室根据流程和检测项目分设检测作业区包括样本接收、处理和储存区、试剂储存区、不同类型检测项目作业区等,并按清洁区、半污染区进行分区并有标识,输血科实验室的环境卫生、消毒工作应符合实验室的要求。
   (4)
污物处理见《污物消毒处理规程》。
   (
三)输血环节的控制

1.输血申请

(1)申请医师资质:必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字。

(2)输血指征:在其他治疗手段不能有效治疗且有明显的发病或死亡倾向的情况下才考虑输血。

(3)输血医师应在以下情况下考虑输血:

①临床指征和化验结果表明必须输血。

②没有其他合适的替代治疗手段。

③对患者而言,输血利大于弊。

(4)临床医师应意识到输血传播疾病的风险。

(5)知情同意输血,患者应该被告知:

①输血的利与弊,降低死亡风险,使健康水平和生命质量的改善,对血液制品有信心。

②可替代输血的其他治疗手段。

③输血传播疾病的风险和不输血的风险。

④知情同意并签字。

(6)按要求填写输血申请单并签名。

(7)质量标准要求:

①明确输血指征。

②必须知情输血。

③输血申请单项目完整。

④首次输血的同时填写输血前检测。

⑤完成医嘱记录。

⑥申请单患者信息与血样信息一致。

2.采集血样

(1)采血护士资质:采集交叉配血血样,护士要求必须有初级以上护士职称,实习进修护士不得进行。
   (2)
明确患者用血申请,核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息。
   (3)
准备采血材料,并明确以下内容:
   
①正确的标本量。
   
②正确的容量
   
③正确的标识:姓名、性别、住院号、床号、采血日朔、采血者签字。
   (4)
采集血样过程。
   
①确保在采集血样时,床边正确的核对患者。
   
②确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、诊断,采集血样。
   
③第一次输血应同时采集输血前检测血样。
   (5)
采血样完成后,再次核对血样标识与申请单信息、血样量及有无溶血,核对无误后送输血科,并进行护理记录。
   (6)
质量标准要求。
   
①正确完整的血样标识,与申请单一致。
   
②正确的核对采血过程,不能在输液处采集血样。
   
③标本无溶血。
   
④正确的记录。

3.送收血样

(1)送血样人员必须是医护人员,严禁患者家属送血样

(2)血样送到输血科后应由送血人员和输血科人员一起核对以下信息:

①血样信息与申请单信息是否一致。

②核对查看申请单、血样标识的完整性。

③血样标本量、有无溶血。

④双方核对无误后签字。

(3)有以下情况,输血科拒绝收血样:

①血样标识不完整。

②血样无标签。

③标本量不足。

④血样质量有问题。

(4)质量标准要求:

①血样标本信息完整无误。

②血样标本质量符合要求及采集量正确

4.血型鉴定与交叉配血
 
1)输血科进行血型鉴定与交叉配血人员,必须具有初级以上职称的检验人员。
   (2)
患者血样必须常规进行ABO正反定型、Rh(D)定型、不规则抗体筛查试验。
   (3)
认真核对受供血者血样及申请单信息。
   (4)
交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上,再利用特殊介质交叉配血相合。
   (5)
交叉配血试验必须两人复核签字,一人值班时,操作完毕后自己复核并填写配血试验结果。

(6)复核是由他人对检测者的检测结果进行的签名核实工作,是质量评价最简单且行之有效的手段。血型鉴定及交叉配血完成,并进行再次核对无误后,检测者与复核者签名。
   (7)
质量标准要求:
  
①受血者配血试验的血液标本必须是输血前三天之内的。
  
②核对血样与申请单信息一致无误。
  
③按操作规程及要求配血。
  
④复核人员认真核对无误后,签字记录。

5.取发血液

(1)取血人员:必须为医护人员或医院指定送检人员,严禁由患者家属取血。
    (2)
发血核对:由取血人员与输血科人员共同核对以下项:
  
①受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录。
  
②供血者血袋、供血者姓名、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。
  
③核对无误后,发血者与取血者双方签字。
 
3)凡血袋有下列情形之一者的,一律不得发血:

①标签破损,字迹不清。

②血袋有破损,漏血。

③血液中有明显凝块。

④血浆呈乳糜状或暗灰色

⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

⑥末振动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血。

⑦红细胞层呈紫红色。

⑧过期或其他需查证的情况。

(4)血液发出后不得退回。

(5)质量标准要求:

①核对申请单及配血单信息正确无误。

②核对血型正确无误。

③经确认无误后双方签字。

6.护士输血前核对。

(1)治疗室核对内容,血液取回后,主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及血袋相关信息的确认,包括受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录、供血者血袋号、供血者姓名、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏,确认无误后将血液送到床边准备输血。

(2)床边输血核对内容输血前,再次确认患者姓名、住院号、床号、血型,并与申请单及血袋标签再次核对,清醒患者确认、血型确认,对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对,确认无误后方可输血。

3)质量标准要求

①必须双人核对无误(受血者资料与血袋资料、配血记录)。

②床前核对确认,确认受血者身份、血型无误。

7.输血过程及记录。

1)确认核对无误后,用装有滤器的标准输血器(滤网孔径约为170pm,总有效过滤面积为24-34cm,可以滤除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白等)进行输血。
    (2)
血液输注前从冷藏箱内取出的血液,在室温中停留的时间不得超过30分钟。

(3)输注前将血袋内的血液轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。
  
4)输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用注射用生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时,输血器应该至少12小时更换一次。如温度很高,其更换频率应该更高,如果输血的时间跨度为12小时,通常每输4个单位血液更换一次。
    (5)
血小板浓缩液应该使用盐水预充过的输血器或血小板输血器。

(6)输血过程应先慢后快,输血前15分钟要慢,2ml/min,若无不良反应,再根据病情和年龄调整输度,一般情况为5-10ml/min,年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者,1-2ml/min,并严密观察受血注础无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理。输血初期10-15分钟或输注30-50ml血液时,必国国医护人员密切观察有无不良反应。如果发生不良反应,须立即停止输血并报告主管医师及时诊治,同时通知输血科做必要的原因调查。

(7)一般情况下,输血不必加温血液(但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血)。

(8)输血后将血袋保存于2-8℃冰箱24小时,以备出现意外情况时核查。

(9)有输血反应者,医护人员逐项填写输血反应调查表报送输血科。输血科每月统计上报医务部,负责医师将输血情况记录在病历中。

(10)输血完毕后,输血单随病历保存。

(11)输血记录内容。

.输血日期与时间(开始、结束时间)

.输注的血液及其成分的袋数。

.输注的容量。

.血液制品编号。

.有无输血不良反应。

(12)质量标准要求。

①床边核对无误后,先慢后快,监护输血全过程。

②输血完毕后记录输血过程。

③输血护士签宇。

8.输血信息反馈。

(1)建立输血反应信息反馈报告机制。

①所有严重的输血反应和输血传染病必须向输血科及医务部报告,以供登记、调查、随访、追溯。

②有输血反应的患者,按输血反应相关流程处理与调查,认真记录反应处理过程,填写反应调查表,上报输血科或血站。

③输血科应认真调查输血反应原因并记录,然后给予正确的反应评估报告。
    
④对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。
   
⑤估结果反馈给临床科室并记录,提供纠正措施并记录。对有输血反应者,应填写输血反应调查表,无反应者只进行输血记录即可。
   (2)
术语及缩略语。
   
①血液标本:留在试管里供检测用的少量血液样本。
   
②检测留样标本:从检测后的血液标本冷藏保存,所保存的血浆/血清即为检测留样标本。
   (3)
相关文件/支持性文件。
   
①《医院消毒卫生标准》。
   
②《消毒技术规范》。
   
③《中华人民共和国献血法》。
   
④《污物消毒处理规程》。
   
⑤《输血不良反应预防和处理规程》。
   
⑥《不合格品控制程序》。
   
⑦《临床输血技术规范》。


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