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医疗质量夜查房制度

发表时间: 2020-11-15 21:51:44

作者: 制度建设办公室

来源: 制度建设办公室

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为进一步加强医疗质量管理,提高服务水平,确保医疗安全,医院在原科主任、护

士长夜查房制度的基础上,结合现阶段临床信息化系统 ,特制定本制度: 

一、夜查房时间、人员 

(一)时间 

每周一次(周二、三、四随机安排一天)。 

每次检查一个科室(所查科室当晚临时决定)。 

查房时间:晚 19:30—22:30。 

(二)查房人员 

1.查房组织人:职能科室主任 1 人(由医务部、护理部、公共卫生科、药剂科主任、

副主任轮流担任),负责确定每周每次查房时间以及所查科室,组织管理参加夜查房的

督查人员,做好每次夜查房各督查组所查内容的汇总和第二天的交班工作。   

2.医疗督查组:5 人(内科主任 2 人,外科主任 2 人,医技主任 1 人)按医务部制定

的医疗、医技督查表对所查科室的病历内容进行全面检查。医疗督查人员职责:对所查

科室的病历进行全面、仔细认真的检查,真实、客观的记录所查内容。 

3.护理督查组:4 人(内科护士长 2 人,外科护士长 2 人)。护理督查人员职责:按

护理部的要求对所查科室的护理工作落实情况进行全面、仔细认真的检查,真实、客观

的记录所查内容。 

4.临床药学督查组:临床药学室 1 人。检查所查科室的合理用药情况。临床药学督

查组职责:深入临床了解药物应用情况,直接参与临床药物治疗工作,审核用药医嘱或

处方,评价用药合理性,为临床提供科学严谨的用药参考和指导。 

二、具体督查内容 

(一)医疗督查组 

1.诊断:诊断是否准确、格式是否按规定书写(符合 ICD-10 标准),是否三日内确

诊,是否有漏诊。 

2.医嘱:是否正确合理。 

3.入院病历:(1)入院记录要求 24h 内完成;(2)一般项目填写齐全;(3)主诉体

现症状+(部位)+时间,能导出第一诊断;(4)现病史必须与主诉相关、相符,能反映

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本次疾病起始、演变,诊疗过程要求重点突出,层次分明,概念准确,运用术语准确,

有鉴别诊断资料;(5)既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全;(6)体格检查

项目齐全,要求全面、系统地进行记录;(7)有专科或重点检查情况;(8)按病案格式

认真书写;(9)病历摘要是否完成。 

4.病程记录:(1)首次病程记录应当在患者入院后 8h 内完成,内容包括病例特点、

初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 4 部分;(2)日常病程记录要求:对病危患

者每天至少记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。病程

记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察,要记录更改重要

医嘱的原因,辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代

的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情变化情

况及上级医师是否同意出院的意见。 

5.三级查房内容:(1)上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成,内

容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等;(2)上级医师日

常查房记录:病危患者每天、病重患者至少 3 天内、病情稳定患者 5 天内必须有上级医

师查房记录。对诊断不清、治疗效果不满意的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师

以上人员的查房记录;(3)上级医师手写体签字。 

6.手术记录:术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录;术前一天有病程记录、术

前小结;中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第

一助手书写时,应由手术者审阅并签名,应于术后 24 小时内完成。术后首次病程记录

要及时完成;术后须连续记录 3 天病程记录,此 3 天内要有手术者或主治医师的查房记

录。 

7.疑难、危重、死亡讨论记录:疑难、危重、死亡讨论记录应由主管医师接续于病

程记录之后记录,写出日期、时间、地点、参加人,主持者,报告病历者及各个参加者

的发言内容(包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等),记录完毕后签名由上级审阅

及签名。 

8.知情同意:使用新上线的全院通用以及专科知情同意书,有完整的签字(患者、

家属签名及医师签名等)。 

9.医技督查方面:申请单填写详细,符合要求(应为病历摘要的生成内容),报告

单报告内容全面合理,所查项目为合理检查,诊断符合率等情况。 

(二)护理督查组 

                                                                                                                                                       党政管理  

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1.抽查 3-4 名手术、危重病人:值班护士对手术、危重病人病情掌握;一览表、床

头卡、床尾诊断卡信息一致,与患者相符;病人口腔、指甲、头发、会阴清洁,留置导

尿病人尿道口消毒每日二次;病人无四迹无压疮;床单元整洁舒适,被褥无血迹、污迹、

排泄物、呕吐物等。油布不直接与皮肤接触;保持呼吸道通畅,吸痰及时有效;昏迷或

麻醉未醒患者体位符合病情、治疗要求,舒适安全;各种切口敷料完整,固定妥善,更

换及时;各种引流管通畅,固定妥善,无扭曲及脱出现象。引流液观察记录准确、及时,

倾倒及时;吸氧管清洁通畅,氧气湿化瓶湿化液符合要求,流量符合病情要求,吸氧卡

信息与患者信息相符。胃管固定清洁、美观、牢固;输液患者悬挂输液卡,按要求勾签,

留置针护理符合要求,输液滴速与病情及输液卡相符,肢体无肿胀无渗出,患者或家属

知晓所输液体名称及作用;各种管道、重点药物、床尾标识清楚、符合要求。患者或家

属知晓床尾标识的意义及注意事项;使用的设备、治疗仪放置妥当,电线、导线摆放整

齐;护士及时巡回病房,当日各种治疗、护理措施及时、到位;严密观察病情变化,准

确记录。 

2.抽查 1-2 名新入病人:值班护士了解新入病人基本情况;病人按要求着病号服;

输液患者悬挂输液卡,按要求勾签,留置针护理符合要求,输液滴速与病情及输液卡相

符,肢体无肿胀无渗出,患者或家属知晓所输液体名称及作用;当日口服液服用及时、

准确。临时口服药告知、标注正确;标本盒信息粘贴符合要求,按时发放予病人;患者

了解各种检查的目的、意义及次日采集标本、特殊检查的方法和注意事项;值班护士掌

握病区动态;晚上做治疗的时间符合要求;走廊清洁无污物;无长明灯无长流水;病区

安静;一览表、床头卡、床尾诊断卡信息一致,与患者相符;患者指(趾)甲、手足清

洁;患者知道科主任、护士长、主管医生及责任护士;患者了解病区环境和相关制度;

入院健康教育当班完成,危重病人在 24 小时内完成;基本饮食指导及时、准确。特殊

饮食及时落实。 

3.抽查 1-2 名备术病人:床尾标识清楚、符合要求。患者/家属知晓床尾标识的意

义及注意事项;手术衣整洁,患者知晓手术前衣更衣的时间和注意事项;腕带标识信息

准确、松紧适宜;患者知晓禁食、禁水的时间及具体要求;患者掌握深呼吸、有效咳嗽、

咳痰的方法;患者了解床上排便的意义,并掌握方法。 

4.抽查 1-2 名出院病人:患者掌握疾病康复注意事项,了解饮食、起居要求;掌握

功能锻炼方法;掌握出院带药的服用方法;了解休息、活动及自我护理知识;知道复查、

随诊相关知识及联系方式;对住院期间护理工作的评价。 

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5.病区管理:值班护士掌握病区动态;晚上做治疗的时间符合要求;走廊清洁无污

物;无长明灯、长流水;病区安静。 

6.当日护理部安排的机动抽查内容。 

(三)临床药学督查组 

1.检查临床用药是否合理(包括剂量、疗程、给药方法及药物选择)、药物治疗作

用是否肯定(包括药物剂型、规格、剂量、给药途径对治疗的影响,以及不同厂家或批

次药品对疗效和不良反应的影响)、药物相互作用与毒副作用,以便协助临床解决用药

中的问题,提高用药合理性,保障用药安全、有效。审核用药方案,做出评价意见及查

房记录。 

2.收集、整理、分析、反馈药物安全信息,做好药物不良反应监测工作。 

3.查阅病历医嘱,审查药物配合应用的合理性与相互作用,评价临床用药的安全性

和有效性。对不合理用药进行干预并记录。 

4.围手术期用药:查阅手术病例,评价围手术期用药的适宜性及时机合理性。(1)

是否存在预防使用抗菌药物的适应症:清洁手术原则上不预防使用抗菌药物;清洁-污染

手术、污染手术需预防使用抗菌药物;术前已经存在细菌性感染的手术属于治疗性应用

抗菌药物,不属于预防用药范畴;(2)外科预防用抗菌药物的选用是否适宜:根据手术

部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的

药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安

全、价格相对低廉的抗菌药物,头孢菌素为首选;(3)给药方法是否适宜: a. 给药时

机:在术前 0.5~2 小时内给药,或麻醉开始时给药。如果手术时间超过 3 小时,或失

血量大(>1500 ml),可手术中给予第 2 剂。b. 用药时间:总的预防用药时间不超过 24

小时,个别情况可延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形

成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 

三、组织领导     

夜查房工作领导小组: 

组  长:钱  军   

副组长:康  东  王  霞  王凯宏  高鹏程  马维军 

成  员:张  锋  刘建中  闫  莉  张俊瑕  王爱英  

王德平  杨小梅  全院临床医技科室主任、护士长 

领导小组下设办公室,办公室设在医务部。 

办公室主任:马维军(兼) 

                                                                                                                                                       党政管理  

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副  主  任:张  锋  闫  莉  田拂晓 

四、具体要求 

(一)夜查房所查内容必须如实、客观反映在各督查组制定的督查表上。该管理办

法所查内容主要用于规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全,及时发现医院、科

室管理中存在的问题,加强科室间的交流,达到相互借鉴、相互补充、共同提高的目的,

所查出的问题与综合目标管理办法不挂钩。督查结果代表督查组的汇总意见,不代表督

查小组个人意见。 

(二)汇报。第二天行政交班会各督查组分别将所查内容汇总后,由组织带队人负

责汇报所查重点、突出问题及内容。 

(三)汇总、反馈。每周交班会后各督查组将督查结果交于医务部,医务部汇总后

将督查问题及时反馈科室(以质量管理期刊、院晨会等方式),以期促进科室及时进行

整改、提高。 

(四)劳动纪律。医务部于每周一确定查房时间后,及时通知查房主任,护理督查

组、临床药学督查组,查房主任和护士长不得无故缺席、迟到,确因特殊情况不能参加

查房需提前向医务部请假,以便及时进行调班,否则将按照综合目标考核管理办法进行

严格考核。 

 

 


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